Modulo Rientro da fuori regione

AL Comune di LATTARICO
via N. Mari, 8
87010 Lattarico (CS)

OGGETTO

MODULO RIENTRI DA FUORI REGIONE

Dichiarazione sostitutiva di certificazione e/o sostitutiva dell'atto di notorietà
resa ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28/02/2000, n. 445

Il/la sottoscritto/a

Cognome *

Nome *

Nato a *

Giorno *

Mese *

Anno

Codice Fiscale *

Residente

Domiciliato

nel Comune di Lattarico alla via *

N. civico *

documento di riconoscimento: *

Scadenza ( indicare Giorno/Mese/anno) *

Rilasciato da *

Utenza Telefonica *

Posta elettronica *

consapevole delle sanzioni penali in caso di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, come previsto dall'art. 76 del D.P.R. 28/10/2000 n° 445 e successive modificazioni, sotto la propria responsabilità

DICHIARA
di fare rientro da fuori regione,
presso la suddetta residenza/domicilio

Giorno arrivo nel comune di Lattarico ( indicare Giorno/Mese/anno) *

Luogo di provenienza

Comune *

Provincia *

Sstato *

Giorno di partenza dal luogo di provenienza ( indicare Giorno/Mese/anno) *

Specificare altro

Per i rientri dall’estero e/o da fuori regione vige l’obbligo di trasmissione di copia di un referto di negatività al COVID-19 mediante test rapido antigenico di data non antecedente alle 72 ore precedenti l'arrivo in Lattarico, Ovvero prenotare immediatamente idoneo test rapido antigenico.

Copia test antigenico rapido

Copia prenotazione del test antigenico rapido

Dimensioni massime caricamento: 16.78MB.

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