Domanda on line buoni spesa emergenza Covid-19

AL Comune di LATTARICO
via N. Mari, 8
87010 Lattarico (CS)

OGGETTO

MODULO DI RICHIESTA BUONO SPESA
Autodichiarazione per la richiesta di generi alimentari e prodotti di prima necessità
ai sensi del l’OCDPC 29 marzo 2020 n. 658

Dichiarazione sostitutiva di certificazione e/o sostitutiva dell'atto di notorietà
resa ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28/02/2000, n. 445

Il/la sottoscritto/a

Cognome *

Nome *

Nato a *

Giorno *

Mese *

Anno

Codice Fiscale *

residente nel Comune di Lattarico alla via *

N. civico

documento di riconoscimento: *

Scadenza ( indicare Giorno/Mese/anno) *

Rilasciato da *

Utenza Telefonica *

Posta elettronica *

consapevole delle sanzioni penali in caso di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, come previsto dall'art. 76 del D.P.R. 28/10/2000 n° 445 e successive modificazioni, sotto la propria responsabilità

CHIEDE
di usufruire del buono spesa una tantum previsto dall’ordinanza del Dipartimento della Protezione Civile n 658 del 29.03.2020 per far fronte alle esigenze alimentari del proprio nucleo familiare composto da numero:

Numero Componenti famiglia ( incluso me medesimo) *

Componenti nucleo familiare

Nome

Cognome

Data di nascita

Grado di parentela

Nome

Cognome

data di nascita

grado di parentela

nome

cognome

data di nascita

grado di parentela

nome

cognome

data di nascita

grado di parentela

nome

cognome

data di nascita

grado di parentela

nome

cognome

data di nascita

grado di parentela

nome

cognome

data di nascita

grado di parentela

DICHIARA ED AUTOCERTIFICA
PER L’INTERO NUCLEO FAMILIARE DI CUI SOPRA

che non si è già ottenuto il medesimo beneficio che qui si richiede e che nessun altro componente del nucleo familiare ha già ottenuto il medesimo beneficio che qui si richiede;

che si è già ottenuto il medesimo beneficio che qui si richiede (inclusi i componenti del nucleo familiare);

- che nè me medesimo e nè nessun altro componente del nucleo familiare ha presentato istanza per ottenere il medesimo beneficio;
- che il nucleo familiare non gode di patrimonio finanziario disponibile (depositi bancari o postali) superiore ad euro 8.000;
- che la situazione economica del nucleo familiare conseguente all’attuale emergenza si trova in una delle seguenti condizioni:
(per l’intero nucleo familiare dichiarato si devono considerare anche le pensioni, le pensioni di invalidità; gli assegni familiari, redditi di cittadinanza, disoccupazione, malattia, cassa integrazione, redditi da affitti, bonus economici e ogni altro tipo di sussidio o reddito, nessuno escluso):

*

nuclei familiari/persone prive di reddito - anche temporaneamente - a causa degli effetti dell’emergenza sanitaria;

nuclei familiari/persone percepenti attualmente somme mensili minori o uguali a euro 500;

nuclei familiari/persone percepenti attualmente somme mensili comprese fra euro 500 ed euro 700;

nuclei familiari/persone percepenti attualmente somme mensili comprese fra euro 700 ed euro 900;

nuclei familiari/persone percepenti attualmente somme mensili comprese fra euro 900 ed euro 1.100;

nuclei familiari/persone percepenti attualmente somme mensili comprese fra euro 1.100 ed euro 1.300;

nuclei familiari/persone percepenti attualmente somme mensili comprese fra euro 1.300 ed euro 1.500;

nuclei familiari/persone percepenti attualmente somme mensili maggiori a euro 1.500;

Allega, a pena di irricevibilità dell’istanza, un documento di riconoscimento del sottoscrittore in corso di validità.

Dichiarazioni mendaci saranno oggetto di deferimento all’Autorità Giudiziaria.
Ai sensi del D. Lgs. 101/2018 e del Regolamento UE n° 679/2016, si informa che i dati contenuti nella presente dichiarazione saranno trattati e utilizzati esclusivamente per le finalità istituzionali ad esso collegate.

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